（症例）１０代女児で体重４６kg。気管支ぜん息で外来受診し、テオドール錠の処方を受ける。処方内容は、テオドール100mg錠と５０mg錠を１回各 １錠（計２錠、150mg）、１日２回の服用だった。しかし、父が誤って100mg錠と５０mg錠を１回２錠ずつ（計４錠、300mg）服用させてしまっ た。服用３日目に、祖母がその誤りに気づき、その日の夕方は休薬し、翌日（服用４日目）から正しい量（１回150mg）を服用した。服用５日目に、吐気、 嘔吐、下痢、手のしびれ、過呼吸が出現し入院となる。テオフィリン中毒と判断し､薬用炭を経口投与したが､嘔吐。補液、カリウム補給で症状は次第に軽快 し､３日後に退院した｡テオフィリン血中濃度は、入院時４９．１μｇ／ｍｌ(１７時３０分)、４４．０μｇ／ｍｌ（２０時３０分)､入院翌日 ２０．０μｇ／ｍｌ（６時００分)｡血清Ｋ値は入院時２．８ｍＥｑ／ｌであった。

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　 テオフィリンの血中濃度が一定になるのは約３日です。血中濃度が４０μｇ／ｍｌ以上は重篤な中毒で、心停止を起こす可能性があり、注意が必要です。本例で は１回の服用量が100mg錠と５０mg錠を各１錠(計２錠)という処方でした。調剤薬局の窓口でもそう説明しましたが､実際は100mg錠と５０mg錠 を各２錠ずつ服用するものと誤認され､服用してしまいました｡
　 同一名柄の薬剤を２種類以上処方すると服用方法が複雑になります。服用方法は単純にし事故防止につとめましょう（本例の場合、１回５０mg錠を３錠として処方する、なども１つの方法です）。

（民医連新聞　第1377号　2006年4月3日）