回復期リハビリテーション（以下、回リハ）病棟退院直後から、数カ月間は自宅環境への適応が課題となる、生活混乱期を迎えるとされています。島根・出雲リハビリテーション病院では、退院直後の患者に、生活動作安定や、社会参加拡大を目的として、短期集中訪問リハビリテーション（以下、訪リハ）を導入しています。回リハおよび訪リハで退院支援を行い、社会復帰をめざした、高齢脳卒中患者の一例について、全日本民医連第１６回学術・運動交流集会で、福代佳人さん（理学療法士）が報告しました。

　本症例は８０代女性（Ａさん）。発症前の日常生活動作（以下、ＡＤＬ）・手段的日常生活動作（以下、ＩＡＤＬ）は自立、息子と同居し、家事全般を担い、近所づき合いにも積極的でした。
　脳梗塞を発症し、急性期治療後の２９病日、当院入院となりました。入院時、機能的自立度評価法(以下、ＦＩＭ)８０点、杖歩行監視～小介助、退院時目標は家事と日課だったお宮参りの再開でした。退院に向けた自宅訪問後より、家事を中心にＡさんの強い使命感が垣間見え、再発や転倒といった、負担過多が懸念されました。

■回リハ・訪リハで密に情報共有

　回リハ病棟に入院中、家事・日課の安全な再開をめざすには、訪リハ導入が有効と考え、病棟と訪問を兼務するリハ職員に、訪リハが可能かを打診しました。Ａさんに訪リハ導入を提案し、利用予定となり、退院前に回リハと訪リハ担当の院内連携で、密な情報共有を行いました。退院時、ＦＩＭ１０９点、屋内独歩自立、屋外杖歩行自立レベルでした。１３０病日で自宅退院し、訪リハを利用開始しました。退院直後は自宅内にとどまりやすく、１４１病日にＦＩＭ１１１点、生活移動尺度（以下、ＬＳＡ）３２点でした。
　訪リハ開始後、回リハは訪リハからＡさんの様子の報告を受け続け、回リハからも入院時の様子や、そのときに口にしていた要望を、補足的に訪リハへ伝え続けました。
　Ａさんは徐々に家事を再開し、自宅内生活が安定したため、訪リハ場面で、実際にお宮に参拝して、安全性を確認しました。その後、外出頻度が増え、２０５病日にＦＩＭ１１５点、ＬＳＡ５０点となり、訪リハは終了し、通所系サービスへ移行しました。

■継ぎ目のない支援で社会復帰

　Ａさんに対し、回リハ入院中から、生活混乱期を想定した支援を、継ぎ目なく行ったことで、早期に訪リハ利用開始となり、ＡＤＬを維持しつつ、一部社会復帰に至ることができました。
　回リハ病棟において、院内連携強化は、退院支援を効果的にするという、先行研究を支持する結果であったと考えます。

（民医連新聞　第1822号　2025年2月3日号）