全日本民医連の第三者機関プロジェクトは、〇六年一二月二～一〇日、東大法医学講座の調査に同行し、英国のコロナー制度（死因究明制度）や医療事故を取り扱う第三者機関を視察しました。二回にわたり報告します。

　ＮＰＳＡ（国家患者安全庁）はインシデントレポートの収集を行っています。レポート提出は、病院に義務づけられ、統一した様式で実施されています。職員に負担にならないよう、病院に報告したレポートは、自動的に国まで報告されるようになっています。
　内容は日本とあまり変わりませんが、全国統計があり、国家的に大規模調査と研究をしていることが強みです。
　警鐘的事例を分析しているＣＲＳＵ（臨床安全調査部門）のビンセント教授は、教訓化・共有化は事故防止に有効と示唆しました。その一方、懲罰は「説明責 任を自覚させるには有効かもしれないが、再発予防には無効で、成功した国はない｣と､指摘しました。
　Ｃｏｒｏｎｅｒ’ｓ Ｃｏｕｒｔ（コロナー法廷）は、医療関連死を含む死因究明のための法廷です。どんな死亡を届け出るかは法で定められ、最近は医師の届け出が増えています。 「事実」を調査対象にしており、法的判断は行いません。ただし、法廷で明らかになった事実は、民事・刑事裁判に使われることがあります。調査過程で刑事的 対応が必要となった場合だけ、警察に必要な情報を提示します。
　ＮＣＥＰＯＤ（国家患者死亡調査会）によると、英国の年間死亡数は約五一万三〇〇〇人（人口の約一％）です。うち四五％がコロナーに届けられ、その五〇％が解剖されています。
　日本の行政解剖は全死亡の数％です。死因究明制度だけをみても日本は悲惨な状態です。

（民医連新聞　第1414号　2007年10月15日）