患者と家族の意向が分かれた

　前回は、患者さんに意思決定能力が無いケースの分析を行いました。高齢者の多い日常診療では、似たようなケースも比較的多いかと思います。それでは今回は、患者さんに意思決定能力があり、患者さんとその家族の意向が分かれたケースを紹介します。

〈ケース８〉

　七〇歳女性、九八年から下肢の脱力を自覚､その後､だんだん歩行が不能になる。二〇〇〇年六月から大学病院の神経内科に入院。多巣性運動ニューロパチー※の診断を受ける。

　種々の治療には反応せず、症状は進行し、ほぼ四肢麻痺で日常生活動作は全介助となった。呼吸筋の筋力低下もあ り､痰は出しにくかったが､発声、嚥下は良好で知的な能力は保たれていた。しかし、肺炎をきっかけに呼吸不全が増悪、気管切開、人工呼吸器装着となる可能 性が考えられ、それを、大学病院の主治医から本人と家族に説明されていた。

　二〇〇〇年一一月初めに退院し、在宅医療に移行。当院関連診療所の往診を受けていたが一一月二三日から喀痰喀出 困難、呼吸困難が出現、当院に救急搬入され、肺炎の診断で入院に。酸素と抗生物質でいったん症状は改善したが、四日後から高熱が続き、呼吸筋の筋力低下の ため喀痰が十分出せない状態で低酸素血症が持続。状態が改善しなければ、気管内挿管（引き続き気管切開）と人工呼吸器装着が必要と考えられ、本人、家族と 今後の治療方針を相談した。

　説明のポイントは、この疾病はＡＬＳとは異なり、肺炎が治癒すれば、人工呼吸器から離脱できる可能性があること。気管切開は永続的になるだろうが、スピーチカニューレで呼吸器を着けていても会話は可能であること、食事摂取もできるようになるだろう、ということであった。

　患者本人の判断能力は充分あると考えられたのだが、全身状態が良くなかったため、予後に関する細かい説明を、時間をかけて一度に行うのは困難であった。

　本人の思いは「これまで長期の闘病生活を送ってきたし、これ以上苦しい思いをするのはいやだ。短期間だったが、 在宅に戻れて良かった。しかし気管切開をしてしまうと、在宅に再び戻る事は難しくなる。そのこともあるから気管切開はいやだ」というものだった。しかし、 判断は家族の意見も聞いてみてから、と話した。

　家族（娘さん夫婦）の意向は、「気管切開も含め、できるだけの治療を行って長生きしてほしいと考えている。今回、いったん在宅療養に移行したが､介護力が弱いので､いずれは長期療養できる病院に入院する方向で考えていた」というものだった。

　主治医は、治療の選択をどうして良いのか考え込んでしまった。

　次回、このケースについて４分割法で検討してみます。

　（安田　肇　全日本民医連医療倫理委員会）

※多巣性運動ニューロパチー…神経難病の筋萎縮性側索硬化症（ＡＬＳ）と類似した症状だが、治療に反応する場合もあり、比較的ゆるやかな経過をたどることが多い。

（民医連新聞　第1336号　2004年7月19日）