후쿠오카 미나키병원 이학요법사
우라타 오사무
　
지금, 재활병동 현장은 큰 충격과 혼란에 휩싸여 있습니다. 올해 4월에 거행된 진료보수(의료보험에서 의료기관에 지불하는 금액) 개정으로, 재활에 대한 사고와 시설기준이 크게 변하고 말았기 때문입니다. 제일 큰 분노를 불러일으키고 있는 것은, 재활센터 의료에 일수제한을 둔다고 하는 ‘재활중단’의 문제입니다.
　

장기의 재활은 효과가 없다?

이번 개정의 기초가 된 것은, 2004년 1월에 제출된 중간보고 ‘고령자 재활센터의 올바른 방향’이다. 후생노동성 노인건강국 내에 설치된 고령자 재활스테이션 연구회(재활관련단체의 대표와 저명인사 21명으로 구성)가 현행 진료보수 상 개선이 필요한 과제로서 제시한 것입니다. 주요한 부분은 아래의 표에 정리했습니다.

　

진료보수상 개선해야만 하는 과제 후생노동성 <고령자재활센터의 올바른 방향>으로부터
1)	제일 중점적으로 거행되어야 하는 급성기의 재활의료가 충분히 이루어지지 않고 있다.
2)	장기간에 걸쳐, 효과가 분명하지 않는 재활의료가 이루어지는 경우가 있다.
3)	의료로부터 개호로 연속하는 시스템이 기능하고 있지 않다.
4)	재활과 케어와의 경계가 명확히 구별되지 않고, 재활과 케어가 혼동되어 제공되고 있는 경우도 있다.
5)	재택에 있어서의 재활이 충분치 않다.

2)에 “장기간에 걸쳐 효과가 분명하지 않는 재활의료가 이루어지는 경우가 있다”고 하는 게 있습니다. 이것을 개선한다면서, 의료보험으로 받을 수 있는 재활일수에 상한을 설정한다는 것입니다. 그것도 뇌혈관 질환, 운동기, 호흡기, 심대혈관 질환이라고 하는 4개의 질환별로 나누어서, 당뇨병이나 고혈압 등의 생활습관병은 제외되었습니다.
한편, 1)에 있는 것처럼 ‘급성재활에 중점을 두어야 한다’고 하는 제언에 기초하여, 재활직원을 많이 배치해, 서비스 내용에 있어서 손이 많이 가고 여러 면에서 치료가 필요한 재활에 있어서는 비싼 진료보수를 설정해놓았습니다.
재활은 신체기능의 ‘회복’과 ‘유지’가 목적입니다. 물론 장애를 일으킨 직후의 급성기의 재활은 중요합니다만, 그것 뿐만이 아닙니다. 눈에 보이는 ‘회복기’가 지나고 ‘유지기’에 들면, 유지하는 것 자체에도 노력이 필요하게 됩니다. 계속해 나가는 가운데, 새로운 회복도 생겨납니다. 그것이 도중에 중단되면, 관절이 굳거나, 근력이 떨어지거나 하는 합병증이 급격히 진행될 위험이 있습니다.
또한 장애를 가진 환자들에게 있어서는, 재활이 삶의 희망이 되는 분도 적지 않고, 그것을 중단한다는 것은 정신적인 타격이 될 수도 있습니다.
　

의료보험으로부터 개호보험으로

재활의료에 질환별 재활 체계는 맞지 않습니다. 더구나 일수를 제한하는 등의 것은 언어도단입니다.
의료보험으로 받을 수 있는 재활에 왜 일수제한을 두는가. 국가가 겨냥하고 있는 것을 단적으로 말하면, 의료보험은 기능 개선이 보이는 급성기, 회복기에만 한정하고 싶다는 것. 유지기, 만성기는 개호보험으로 하고싶어 한다는 것, 외래 재활이 길어지는 환자는 개호시설인 재활훈련센터 등의 통원치료로 옮기라고 하는 것입니다.
이 정도로 상당히 큰 개정임에도 불구하고, 공개된 것은 3월 10일. 실시는 4월부터입니다. 병원이 대응을 검토하는 기간도 거의 없고, 환자에게 알릴 시간도 없이, 강행되고 만 것입니다.
외래에서 재활치료를 받고 있는 환자분들의 많은 수가, 벌써 일수제한을 넘어서 있습니다. 그러한 환자분들의 재활을 종료하거나, 채산이 맞지 않는다며 재활치료 자체를 그만둔 병원 진료소도 상당히 많았습니다.
외래치료를 종료 당한 환자분은 통원재활치료센터에 신청서를 내보지만, 시설이 충분치 않아 거부당하는 경우가 속출했습니다. 갈 곳이 없는 환자분들이 생겨나 <재활난민>이라는 말까지 생겨났습니다.
　

일수제한 중지를 요구하는 44만 명의 서명

개정이 공표되자, 즉각적으로 민의련과 의료단체는 몇 번이고 대 후생노동성교섭을 거행했습니다. 일본공산당의 코이케 중의원 의원(의사)의 활동과 더불어 긴급 수정을 쟁취해내는 것이 가능했습니다.
하나는, 개정 직전인 3월 28일 “질환의 발병일을 4월 1일로 한다”고 하는 통달이 내려왔습니다. 재활치료를 장기적으로 계속해온 사람이라도, 모두 산정의 시발점을 4월 1일부터로 한다는 것입니다.
게다가 4월 28일, 재활의료를 계속하는 것이 가능한 <일수상한의 적용제외> 대상을 넓힌 통달이 나왔습니다.
<뇌혈관질환 등에 의한 마비와 후유증을 나타내는 환자로서, 치료를 계속하는 것으로 인하여 상태의 개선이 기대된다고 의학적으로 판단되는 경우> 일수상한의 적용제외가 되는 <신경장애에 의한 마비 및 후유증에 포함>되게 된 것입니다.
그러나 일수에 의한 재활중단의 발본적인 해결이 되지는 않았기 때문에, 환자, 가족, 의사들로 만들어진 <재활진료보수를 생각하는 모임>이 서명활동에 벌여, 6월 30일 44만명을 넘는 서명을 모아 후생노동성에 제출했습니다.
도쿄대학 명예교수로 중도뇌혈관 질환 환자이기도 한 다다 토미오 씨가 <비인간적인 재활중단>이라며, 선두에 서서 항의해 신문과 잡지에 크게 보도된 것을 알고 계시는 분도 많을 것입니다. 상황은 계속해서 변화되고 있습니다.
　

유지기의 재활은 중요

발병일은 4월 1일로 재조정해도, 호흡기질환의 환자들의 기한(90일)은 6월 말, 운동기질환환자의 기한(150일)은 8월 말로 끝납니다. 뇌혈관 환자들은 9월말(180일)로 기한이 끝납니다.
신체장애가 중도여도, 장기간의 재활치료를 받게 되면 조금씩 회복해나가는 환자를 위한 재활은, 외래에서 주 1~2회 실시하는 것으로도 성과가 있습니다.
일본복지대학의 니키 류 교수와, 후지타보건위생대학의 재활의학강좌 담당 사이토 에이치 교수는 <유지기의 재활은 필요하며, (장기간에 걸쳐 효과가 없는 재활이 이루어지는 것을 방지하기 위해서라면) “월 몇 회까지”라고 하는 회수제한을 설정하고 그 위에 장기 재활치료는 인정하는 개정이 필요했다>고 지적하고 있으며, 이것은 참으로 올바른 지적이라는 것을 절감합니다.
　

급한 배치전환으로 혼란이

이번 개정으로, 급성기의 재활치료에 있어서는 확실히 시간도 사람도 늘어났다고 할 수 있습니다. 1일 시간으로 말하면, 지금까지는 최대로 2시간 (20분x6단위) 였습니다만, 이번 개정에서는 1일 3시간( 20분 x 9단위) 의 재활치료를 받을 수 있게 되었습니다. 그러나, 환자에 걸맞는 재활치료 직원수의 배치가 필요하기 때문에, 이전부터 재활치료에 힘을 쏟아온 정말 얼마 안되는 병원을 제외하고는, 한사람의 환자에 1일 3시간의 재활치료를 실행하는 것은 상당히 힘듭니다.
또한 뇌혈관 재활치료 등을 취득하는 것은 상근 재활치료 직원을 10명 이상 배치하지 않으면 안 되는 등, 장애물의 높이는 상당히 높습니다. 이 때문에, 올해 3월~4월에 걸쳐 재활직원을 급하게 배치 전환한다고 하는 곳이 많았습니다. 특징적인 곳을 예로 들어보겠습니다.

– 사례 1 : PT의 1인 무상(침대없는)진료의 경우
이학요법사(PT) 한 명의 (침대없는) 무상진료소에서는, 재활과(2)로의 산정이 되기 때문에 단월의 수익이 6할감소(약 60만엔 -> 약 24만엔)이 되어, 부문으로서는 채산이 맞지 않아 법인내 병원의 재활인원도 간달간달해서, 할 수 없이 3월 말로 해서 11년간의 상근배치의 역사에 막을 내리고, PT는 병원에 이동하게 되었습니다.

– 사례 2 : 재활과(1) 을 취득하기 위해서
뇌혈관환자재활 등 (1)의 기준을 만족시키기 위해서는 상근 재활치료 직원이 합계 10인 이상이 필요합니다. 그곳에서 광범하게 이루어진 방문간호 스테이션으로부터의 방문재활치료를 중지, 축소. 재활치료 직원을 병원에 배치하여, 어떻든 결과적으로 뇌혈관재활등(1)의 기준을 취득하였습니다.

– 사례 3 요양병상의 재활치료를 축소
요양병상에 입원하고 있는 환자분들의 다수가 비교적 장기 입원입니다. 자택복귀를 위해 회복기 재활치료병동(최대 6개월 입동가능)으로부터 계속해서 재활치료를 권고받는 환자분들도 있습니다. 이러한 분들은 당연한 것이지만, 질환별 재활의 일수상한을 넘어서 있습니다.
여기서 경영을 지키기 위한 조치로서 요양병동의 재활직원을 축소하고, 1) 급성기, 일반병원과 회복기 재활치료병동이 있는 병원에 재활직원을 이동. 2) 개호보험의 방문 재활치료 쪽으로 이동. – 크게 이렇게 2가지로 나누는 것이 전국적인 경향입니다.

어느 쪽이 되었든, 문제는 남습니다.
사례 1의 경우, 경영을 지켜내기 위한 배치전환이지만, 생각지 않은 사태가 초래되었습니다. 4~5월에는 개별 재활치료의 건수가 준 것만이 아니라, 흡입치료로 월 150건(금액으로 하면 25만 엔 정도)이 감소하고 말았습니다. 재활치료 받을 때 흡입치료도 같이 진료를 받는 분들이 적잖았기 때문이라고 봅니다.
또한 사례 2와 3과 같은 방문재활치료와 요양병동의 재활치료를 축소함으로써, 자책요양 환자의 경우 운동기능과 생활을 지탱해주는 재활치료는 어떻게 되는가, 자책복귀를 향한 재활치료 차원의 의료와 유직적인 재활치료는 어떻게 될 것인가… 만성질환으로 인한 약은 인정되고 있습니다. 유지적인 재활도 인정되어야만 하는 것이 아니겠는지요.
　

재활치료가 계속적으로 가능하도록

이번 개정에서는 의료경영과 재활치료 존속이 직결되는 문제이나, 우선은 환자분들의 재활치료를 받을 권리(수료권)을 지키는 것이 가장 최우선입니다.
그러기 위해서는 담당의사, 재활치료기술자와 환자분이 잘 상담하고, 기능개선의 가능성을 찾고, 제외항목을 적용시켜서, 재활치료가 계속되도록 하는 것이 필요합니다.
재활치료소 통원신청 시스템을 구축해나가는 것도 필요할 것입니다.
이 보고서가 게재되는 10월 경에는 일수제한의 본격운용이 시작되어, 재활치료에 있어서 큰 전환기가 되리라고 봅니다. 일수제한을 철폐하는 운동을 펼쳐나가기 위해서도, 의료관계자만이 아니라, 환자분들 자신의 목소리를 신문 등 미디어에 투서해 나가는 것에 의해서, 절실한 실태를 분명히 알려나가는 것도 중요하다고 생각합니다.

의료, 개호의 개악에 결연하게 싸워나가기 위해서도 내년 일제히 거행되는 지방선거와 참의원선거는 참으로 중요한 장이 될 것입니다. 민의련과 공동조직의 여러분들이라면 단결로써, 우리 사회를 더욱 좋은 방향으로 이끌어나갈 수 있으리라 믿습니다.