医療研究室 きわめて単純な病気に感じる奥深さ

内痔核

はじめに

　みなさんは「内痔核」という病名を聞いたことがあるでしょうか。すぐに「ミリガン―モルガン法」と標準術式名が出て くる人はかなり国試の勉強が進んでいますね。診断・治療がむずかしく予後も不良な多くの疾患がある中で、あまりにも単純で予後も良好なこの病気は医学生に ほとんど関心を払われていません。僕もそうでした。しかし医師になり、大腸肛門に関する疾患を多く見る機会の多い現在の病院に勤務するにつれて、この病気 の奥の深さがわかってきました。今日はこの「内痔核」について話をします。

内痔核及びその症状

　肛門部の解剖図を図１に示します。内痔核とは歯状線より内側にできるイボ痔です。内痔静脈叢という血管が瘤状にふく らんだもので、肛門にできる静脈瘤です。便秘等で努責する習慣があったり、女性の場合、妊娠により骨盤内の静脈環流が妨げられてできてくることが多いで す。歯状線より内側にできるので通常は痛まず出血が主な症状です。大きくなると肛門外へ脱出してきます。外から見ただけではまったく正常のお尻に見えるの に怒責してもらうと大きな内痔核が脱出してきて、”こんな大きな内痔核が隠れていたのか！“とびっくりすることがあります。

診断

　診断に用いる肛門鏡を図２に示します。肛門指診に続いてこれを肛門内に挿入し、内痔核を診断します。この時には内痔 核が脱出性のものかどうかわかりません。こういった場合、実際に患者さんにトイレで怒責してもらって内痔核の脱出具合をチェックします。内痔核が脱出して くると、図３のようにみえます。逆にこの状態を一目見ると診断がつきます。まさに”百聞は一見にしかず“です。また、国試でよく問題になるのが内痔核の脱 出（脱肛）と直腸の脱出（直腸脱）との鑑別です。直腸脱とは直腸が裏返しになって肛門から脱出してくる疾患で、形が輪状をしていることから容易に診断がつ きます（図４）。このように肛門疾患の多くは視診にて診断します。また忘れてならないのは直腸癌です。肛門診察の際に常に念頭において見逃さないようにし なければなりません。下部直腸癌は肛門指診・視診にて十分診断できます。

治療

　内痔核の脱出程度の評価にGoligherの分類が汎用されています（図５）。Ⅰ度やⅡ度の時は座薬や内服薬で治療 します。Ⅲ度以上すなわち排便時に内痔核が脱出し、指で押し込まないと元に戻らない状態になると手術が必要です。術式は「ミリガン―モルガン法」が標準術 式です（図６）。別名「結紮・切除術」といいます。これは内痔核に流入する上直腸動脈の分枝を結紮し、内痔核自身を切除する方法だからです。腰椎麻酔ある いは仙骨麻酔下に施行します。あまり大きくない脱出性の内痔核に対してはゴム輪をかけて結紮し、壊死させて自然脱落させる方法もあります。ゴム輪結紮法と いいます（図７）。外来で無麻酔で施行できます。食道静脈瘤に対して行われるゴム輪結紮（ＥＶＬ）はこれを応用したもので同じ原理です。ただ、ゴム輪結紮 法は上直腸動脈の分枝を結紮してませんから、効果は一時的で再発しやすいとされています。このほかに硬化剤を内痔核に注射して固めてしまう硬化療法もあり ます。血管閉塞作用及び組織粘着作用により内痔核を縮小・消失させる方法です。

 
 

治療費

　従来より近畿、特に大阪では「肛門料」の看板をあげて自由診療する先生方が多く、大阪のみならず奈良を含めた地域の 患者さんもそちらへ流れる傾向がありました。「自由診療」というのは保険で診療せず、医療機関側の決めた治療費で診療するということです。１例をあげます と、内痔核を手術してもらうだけで30万円かかるところもあります。ちなみに当センターでは内痔核手術の場合約１週間の入院を目安としていますので、患者 さんの負担は表１に示すような金額になります。もちろん、術後の痛みが比較的軽ければもっと早く退院してもらえるので費用ももっと安くなります。

内痔核手術件数の推移

　土庫病院大腸肛門病センターが開設されて、98年９月に10周年を迎えました。開設時よりの内痔核手術件数の推移を 最後に示します（表２）。今までなら大阪に出向いて「自由診療」をする「肛門科」を受診していた奈良の患者さんが多く当センターに来られるようになり手術 件数は順調に伸びています。

●増田勉（ますだつとむ）医師のプロフィール
1962年5月21日生まれ。中学生の時にグレだし、勉学を放棄。高校は入学難易度が下から２番目の公立高校。最下位の高校はその年できた新設校。クラブ とバイトにいそしみ、進学など考えず。理数科目全くわからず文系へ。高３になって突如として目覚め、医者になろうと決心。教師から「鼻で笑うわ」と言わ れ、闘志を燃やす。とはいうものの、成績０からのスタート、４年浪人して奈良医大へ。’91年、無事卒業して民医連へ。現在に至る。

Medi-Wing　第12号より